Przełom w leczeniu szpiczaka. Dlaczego polscy pacjenci pilnie potrzebują refundacji terapii CAR-T?

Szpiczak wciąż jest nieuleczalny, ale jest też nadzieja

Jeszcze niedawno szpiczak plazmocytowy oznaczał dla pacjentów życie podporządkowane nieuchronnemu postępowi choroby i bólowi, ponieważ szpiczak jest powodem licznych złamań patologicznych. Wynikają one z niszczenia kości przez namnażające się komórki nowotworowe, które aktywują tzw. komórki kościogubne (osteoklasty) i hamują kościotwórcze. 

Dziś jednak nowoczesna, komórkowa terapia CAR-T pozwala całkowicie zmienić spojrzenie na chorobę, dając pacjentom szansę na tzw. funkcjonalne wyleczenie. Chorzy z innymi nowotworami krwi korzystają już w Polsce z jej refundacji, pacjenci ze szpiczakiem wciąż czekają na dostęp do niej w drugiej linii leczenia. Eksperci podkreślają, że terapia budzi wyjątkowo duże nadzieje. 

Od bólu do pełni życia

Maciej Barycki, z zawodu prawnik, przez lata toczył dramatyczną walkę ze szpiczakiem plazmocytowym. Choroba powoli, ale skutecznie odbierała mu sprawność. 

- Pierwsze objawy pojawiły się wiosną 2022 r., były to bóle w części lędźwiowej kręgosłupa, potem w kolejnych miesiącach pojawiły się bóle żeber, a lekarz podczas badania stwierdził, że słychać w nich specyficzne „trzeszczenie”. We wrześniu 2022 r. zachorowałem na COVID-19 i nerwobóle w górnej części kręgosłupa wiązałem z tą infekcją. Tymczasem były to już kompresyjne złamania kręgosłupa, które wynikają z namnażania się komórek nowotworowych - mówił jeszcze niedawno w wywiadach Maciej Barycki. 

- Diagnozę, że jest to szpiczak, postawił reumatolog w listopadzie 2022 roku po przeprowadzeniu badania rezonansu magnetycznego oraz badań krwi. Potwierdziła to biopsja szpiku wykonana w tym samym miesiącu w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej. Stwierdzono wtedy też duże uszkodzenie kręgosłupa – dodawał Barycki, wspominając jak bardzo lubił aktywne życie: jazdę na rowerze, pływanie, żeglarstwo. 

Kompresyjne złamania kręgów doprowadziły do tego, że jego wzrost zmniejszył się, a waga spadła z 82 kg do 61 kg w najgorszym okresie choroby. Gdy doszło do złamania mostka, pojawiły się także problemy z oddychaniem. Pan Maciej trafił do szpitala, gdzie spędził miesiąc. 

- To był dla mnie bardzo trudny okres. Pojawiły się też objawy niewydolności nerek. Z osoby aktywnej i wysportowanej stałem się niesamodzielnym, leżącym pacjentem, zdanym na opiekę rodziny i przyjaciół – wspomina. 

Terapia, która zmieniła wszystko

Przełom nastąpił prawie trzy lata temu w Lublinie. To tam jego lekarz prowadzący, dr Legieć, zakwalifikował go do nowatorskiej terapii CAR-T. Terapia CAR-T (chimeric antigen receptor T-cell therapy) to innowacyjna, personalizowana terapia genowo-komórkowa, polegająca na „przeprogramowaniu” układu odpornościowego pacjenta tak, aby był zdolny do walki z rakiem. Dlatego mówi się, że to lek, który każdy pacjent potencjalnie nosi w sobie. Trzeba go oczywiście wcześniej odpowiednio przygotować do podania. 

Z krwi pacjenta pobiera się limfocyty T, które w laboratorium są „uczone” rozpoznawania i niszczenia konkretnych komórek nowotworowych. Po około trzech tygodniach zmodyfikowane komórki wracają do organizmu chorego w formie pojedynczej infuzji. Samo podanie trwa krótko, a pacjent wymaga jedynie późniejszej obserwacji. Tylko tyle i aż tyle.

- Cały proces trwał kilka miesięcy – miałem podawane leki w postaci tabletek i zastrzyków w sześciu cyklach, od stycznia do czerwca, a następnie zostały ode mnie pobrane limfocyty w celu „wyprodukowania” z nich CART-T. Polega to na poddawaniu ich modyfikacji genetycznej przez podanie chimerycznego receptora antygenowego (CAR), który pozwala rozpoznawać białka na powierzchni komórek nowotworowych. Po zastosowaniu jeszcze dwóch terapii pomostowych miałem CAR-T podane dożylnie w formie 75 ml płynu, w sierpniu 2023 roku – był to krótki zabieg, trwający może 12 minut. W tym czasie musiałem przez 3 tygodnie pozostać w szpitalu, w celu obserwacji reakcji organizmu – wspomina pan Maciej. 

„Znowu na pełnych żaglach”

Dziś w organizmie pana Macieja nie ma śladu choroby. Mężczyzna intensywnie się rehabilituje, wrócił do pracy zawodowej oraz do swojej wielkiej życiowej pasji - żeglarstwa. Sam mówi o ogromnym szczęściu i cudzie, jaki może spowodować współczesna medycyna.

- Można powiedzieć, że efekty były spektakularne, gdyż badania wykonane po miesiącu – najważniejsze z nich to biopsja szpiku – wykazały, że nie jestem już chory – mówi pan Maciej. - Poczułem, że w moim organizmie coś się zmieniło. Stopniowo na przestrzeni niecałych 3 lat od podania CAR-T zacząłem wracać do aktywności fizycznej, do ćwiczeń, odzyskiwać sprawność. Obecnie ktoś, kto nie wie o mojej chorobie, nawet nie podejrzewa, co przeszedłem. Oczywiście, bóle po złamaniach utrzymują się, ale ważne jest, że moja sprawność i kondycja się poprawiają – dodaje.

Mimo iż szpiczak nadal pozostaje chorobą niewyleczalną, to przestał być chorobą, w której każdy kolejny nawrót oznacza wyłącznie kurczące się opcje terapeutyczne. Dziś celem stają się wieloletnie remisje, jednak każde opóźnienie w dostępie do skutecznego leczenia to czas, którego chorzy po prostu nie mają.

Polskie ośrodki gotowe na wdrożenie procedur

W Polsce technologia CAR-T nie jest niczym nowym. Od września 2021 r. jest refundowana u dzieci i młodych dorosłych z ostrą białaczką limfoblastyczną, od maja 2022 r. w chłoniakach B-komórkowych, a od września 2023 r. w chłoniaku z komórek płaszcza. Środowisko medyczne oczekuje, że pacjenci ze szpiczakiem dołączą do tej grupy już od drugiej linii leczenia. 

Prof. Lidia Gil, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu, wyjaśnia, że przesunięcie CAR-T na wcześniejszy etap gwarantuje spektakularną, bliską stu procent odpowiedź. Co istotne, polskie szpitale są na to logistycznie gotowe. Od 2019 roku przeprowadzono w kraju ponad 680 procedur CAR-T w 15 ośrodkach. Lekarze doskonale nauczyli się zarządzać procesem i powikłaniami. 

Pozytywny kontekst zmian w polskiej hematologii zauważa też prof. Wojciech Jurczak (NIO-PIB w Krakowie), wskazując, że w zakresie leczenia chłoniaków Polska skoczyła z przedostatniego miejsca w Europie na trzecie od góry pod względem refundacji. Czas na podobny krok w obszarze szpiczaka. Z kolei prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii, obok wdrażanego pilotażu Krajowej Sieci Hematologicznej, wprost wskazuje m.in. na pilną potrzebę dostępu do CAR-T w chorobie opornej i nawrotowej.

Inwestycja w życie

O tym, jak pilna jest to potrzeba, świadczą rekomendacje ekspertów. Prof. Krzysztof Giannopoulos, Kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Katedry Chorób Wewnętrznych, Dyrektor Centrum Wsparcia Badań Klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, wskazuje, że na prestiżowej liście TOP 10 HEMATO aż cztery pozycje dotyczą szpiczaka plazmocytowego, a cilta-cel (CAR-T) zajmuje na niej najwyższą, drugą pozycję. 

Wszystkie te schematy są obecnie w procesie refundacyjnym. Dr Maciej Karaszewski z Ministerstwa Zdrowia przyznaje, że wynik na poziomie 5 do 6 dodatkowych QALY (lat życia skorygowanych o jakość) dla terapii CAR-T w drugiej linii szpiczaka jest imponujący, ponieważ w onkologii wskaźnik ten rzadko przekracza jedynkę. Taki rezultat powinien jednoznacznie przekonać do finansowania procedury. Z kolei dr Małgorzata Gałązka-Sobotka z Uczelni Łazarskiego mocno akcentuje, by nie patrzeć tylko na jednorazowy koszt terapii. Trzeba na niego spojrzeć przez pryzmat całego cyklu życia pacjenta, a nie tylko jednego roku budżetowego. 

- Coraz więcej wiemy na temat terapii CAR-T, jest to niesamowity przełom w leczeniu, a choroba dotychczas uważana za nieuleczalną staje się przewlekłą, a nawet wyleczalną. Życzę każdemu choremu, żeby miał możliwość wyboru sposobu leczenia, a jeśli by chciał – to skorzystania z terapii CAR-T – mówi pan Maciej. Nadal nie potrafi rozmawiać o chorobie bez emocji.