Śmierć ciężarnej pacjentki w Warszawie. Wraca bulwersująca sprawa. "Wina nie musi leżeć po stronie personelu medycznego"

Jak przebiegał tragiczny przypadek śmierci ciężarnej pacjentki w warszawskim szpitalu?

W Szpitalu Specjalistycznym im. Św. Rodziny przy ul. Madalińskiego w Warszawie doszło do tragicznej śmierci 30-letniej pacjentki, która osierociła dwuletnie dziecko. Kobieta, będąca w ciąży, została poddana rutynowemu zabiegowi jako pierwsza osoba operowana tego konkretnego dnia.

Dramat rozegrał się w fazie wybudzania z narkozy, gdy zgodnie z procedurą pacjentce przyłożono maskę mającą dostarczać tlen. Po podaniu gazu stan kobiety gwałtownie się pogorszył, co zmusiło lekarzy do przewiezienia jej w stanie krytycznym do Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA. Wydarzenia te miały miejsce w sali, która niedawno przeszła remont i została wyposażona w nową aparaturę medyczną.

Mimo podjętych działań ratunkowych rokowania pacjentki od początku były fatalne. Kobieta zmarła tuż przed świętami, po ponad dziesięciu dniach od incydentu, a wstępna hipoteza śledcza wskazuje na błędne podłączenie przewodów z podtlenkiem azotu zamiast tlenu.

Jaka jest główna hipoteza dotycząca przyczyny śmierci pacjentki?

Główna hipoteza dotycząca zgonu ciężarnej pacjentki koncentruje się na fatalnym błędzie technicznym, który mógł zaistnieć w nowo wyremontowanej sali operacyjnej. Prawdopodobnie w systemie anestezjologicznym doszło do pomylenia przewodów doprowadzających gazy medyczne do stanowiska operacyjnego.

Mechanizm pomyłki polegał na tym, że podczas wybudzania pacjentki zamiast niezbędnego tlenu podano podtlenek azotu, czyli gaz rozweselający. Zamiana ta jest zabójcza dla organizmu w tak krytycznym momencie, a ze względu na bezwonność i bezbarwność gazów medycznych anestezjolog nie miał możliwości samodzielnego rozpoznania błędu przez zmysły.

Skutkiem błędu było natychmiastowe odcięcie organizmu od tlenu, co doprowadziło do gwałtownego niedotlenienia tkanek i załamania parametrów życiowych pacjentki.

Jakie działania podjęła prokuratura w sprawie śmierci pacjentki?

Prokuratura Okręgowa w Warszawie prowadzi śledztwo w sprawie śmierci 30-latki, badając przede wszystkim wątek nieprawidłowego montażu instalacji gazowych. Śledczy opierają swoje działania na podejrzeniu, że przewody w świeżo wyremontowanej sali zostały podłączone w sposób błędny.

W toku postępowania weryfikowane są uprawnienia osób pracujących przy instalacji aparatury medycznej. Jak przekazał prokurator Piotr Antoni Skiba, istnieje podejrzenie, że podwykonawcy realizujący prace mogli posiadać jedynie uprawnienia do serwisowania sprzętu, a nie do sprawowania nadzoru nad instalacjami.

Dalszy plan śledztwa zakłada przeprowadzenie serii przesłuchań kluczowych podmiotów. Wyjaśnienia będą musieli złożyć przedstawiciele inwestora, producenta aparatury oraz podwykonawcy odpowiedzialni za prace montażowe i serwisowe.
 

Kto może ponosić odpowiedzialność za śmierć pacjentki?

Prokuratura zaznacza, że w świetle ustaleń dotyczących fizycznych właściwości gazów medycznych, wina za tragiczne zdarzenie nie musi obciążać personelu medycznego. Ponieważ podtlenek azotu i tlen są nie do odróżnienia bez specjalistycznych czujników, lekarze mogli nie być świadomi awarii aparatury.

Potencjalna odpowiedzialność za błędne podłączenie butli oraz niewłaściwe oznakowanie aparatury spoczywa na dziale technicznym placówki oraz firmach zewnętrznych zajmujących się serwisowaniem sprzętu. Śledczy badają również zakres obowiązków i kwalifikacje podwykonawców wykonujących instalację w nowej sali.

Proces ustalania winnych będzie kontynuowany poprzez konfrontację zeznań inwestora, producenta oraz ekip technicznych. Celem tych działań jest precyzyjne wskazanie podmiotu, którego zaniedbania doprowadziły do zamiany przewodów i w konsekwencji do śmierci pacjentki.