Tragiczna pomyłka w szpitalu. Nie żyje pacjent, miał mieć rutynowy zabieg
Mężczyzna trafił do szpitala z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Lekarz zlecił więc kolonoskopię. W trakcie przygotowań do zabiegu doszło do pomyłki, która kosztowała pacjenta życie.
Fatalna pomyłka w szpitalu kosztowała życie pacjenta
Na portalu Radia ZET opisano zatrważającą historię. Pewien mężczyzna trafił na szpitalny OIOM z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Pacjent miał zaplanowaną kolonoskopię, przed którą lekarz prowadzący zlecił podawanie roztworu, który miał oczyścić jelito grube. Mężczyzna miał otrzymać roztwór z siarczanu sodu, siarczanu potasu i siarczanu magnezu.
Pacjentowi jednakże przez przypadek podano preparat do hemodializy , tj. płynny koncentrat kwasu, który przed zastosowaniem powinien zostać mocno rozcieńczony. Mężczyzna zaczął pić płyn, ale ze względu na przykry smak dostał mdłości.
Pielęgniarka, nie mogąc podać pacjentowi zaleconej porcji płynu, zawiadomiła lekarza. Ten zarządził zastosowanie tzw. zgłębnika. Druga pielęgniarka podała więc mężczyźnie przy użyciu tego narzędzia resztę preparatu.
Nie sprawdzono dwukrotnie etykiety preparatu. Mężczyzna zmarł
W wyniku pomyłki odnośnie do podanego preparatu następnego ranka mężczyzna zmarł. Choć raport wspomina o znaczących zmianach, jakie wykazał elektrokardiogram, nie podano w nim jednak przyczyny śmierci pacjenta.
W raporcie odnotowano, że etykieta mogła nie zostać dwukrotnie sprawdzona. Podkreślono jednak, że błąd skanowania kodu kreskowego mógł nie wywołać efektu czerwonej flagi, jeśli pielęgniarka uznała, że sięga po zamiennik preparatu.
Nikt nie odróżnił pojemników z substancjami
Płyn do hemodializy znajdował się w dużym plastikowym pojemniku, bardzo podobnym do tego, w jakim miał znajdować się roztwór do oczyszczania jelit. Pojemnik został pozostawiony na OIOM-ie przez zespół dializacyjny dla innego pacjenta, który przechodził hemodializę ok. 3 dni wcześniej i postawiono go w tym samym miejscu, co inne produkty masowe dostarczane z apteki.
Co istotne, nazwa na etykiecie miała nie wzbudzać podejrzeń także drugiej pielęgniarki na kolejnej zmianie. Nawet lekarz, który zauważył pogarszanie się stanu pacjenta, także miał stwierdzić, że pojemnik z podawanym mu płynem wygląda jak ten z roztworem przygotowującym do kolonoskopii.
Źródło: Radio ZET
